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提升居民医疗保障水平 “惠民保”浙江样本赋能民生

方彭依梦
2021年11月15日09:14 | 来源:新万博体育app官网_官方网站-浙江频道
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“十三五”期间,我国基本医疗保险覆盖了13.6亿人,覆盖率稳定在95%以上。今年9月15日召开的国务院常务会议审议通过了“十四五”全民医疗保障规划,会议指出,“十四五”时期,要深入推进医保制度改革,尽力而为、量力而行,医疗保障要坚持把保基本理念贯穿始终,逐步提高水平,做到可持续。

目前,我国基本医疗保险体系基本已实现全民覆盖,但由于人口老龄化加剧、医疗健康需求持续释放等原因,在实现基本医疗保险应保尽保的基础上,促进商业补充医疗保险发展成为一条必要且有效的路径。与此同时,健康告知像一张“筛子”,过滤了“非健康体”,将其挡在保险保障的门外,这让“带病投保”的呼声愈发高涨。在此背景下,“惠民保”应运而生,并在全国加速落地。

2020年2月25日,《关于深化医疗保障制度改革的意见》正式印发。为深入贯彻文件精神,同年12月6日,浙江省委省政府正式印发了《中共浙江省委浙江省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(以下简称《实施意见》),提出要“丰富健康保险产品供给,推进区域化健康保险产品定制和服务创新。”

《实施意见》的出台,体现了浙江医保改革走在前列的先行示范作用。作为《实施意见》中一个重要的配套文件,通过充分调研酝酿,浙江省医保局联合省财政厅、省税务局、省银保监局下发《关于促进商业补充医疗保险发展进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》(以下简称《指导意见》),旨在鼓励推进浙江省商业补充保险的发展,完善多层次医疗保障体系,满足人民群众多元保障需求,进一步提升参保人员医疗保障水平。《指导意见》的出台,标志着浙江省商业补充医疗保险项目的全面启动,其中嘉兴、绍兴、衢州、舟山由浙江太保担任主承保人,参保人数达775.87万人。

零门槛、保大病

有效减轻群众看病负担

在绍兴市越城区医疗保障管理服务中心的“越惠保”窗口,前来咨询办理的市民络绎不绝。“每人每年100元,最高可获得170万元的赔付保障。”绍兴市民胡小姐在朋友的推荐下为家人办理了一份“越惠保”,“买一份安心,买一份保障。”

今年1月7日,绍兴首款定制型商业补充医疗保险“越惠保”正式发布。截至3月31日参保期结束,该市参保人数达到306.8万人,参保率达67%,超额完成预定的60%目标,参保人数位居全省第二,参保率位居全省第三。“越惠保”具有“零门槛、保大病、重惠民、优服务”等特点,尤其对于身患重大疾病的普通群众,更是雪中送炭。经过10个多月的实践,“越惠保”有效减轻了群众就医负担,较好防止了因病致贫、因病返贫的发生,得到参保群众的高度认可。据了解,自今年4月1日进入理赔服务阶段起,截至10月15日,“越惠保”共计理赔45971人168878人次,支付赔付金额18073万元。

“越惠保”窗口。新万博体育app官网_官方网站 方彭依梦摄

据绍兴市医保局医药管理处处长、四级调研员傅金龙介绍,“越惠保”有自己独特的亮点,用三个字来概括就是“高”“全”“灵”。参保率、赔付率、可及性高,且在经过产品升级完善后,“越惠保”2.0版具有三重保障,理赔范围总体上已覆盖医疗的全口径费用,深得群众认可。同时,“越惠保”参保群众可实现“一站式结算”,无需收集资料再向承保公司申请理赔,实现了及时报销结算,彻底解决了参保群众“垫资跑腿”的困扰。“举个例子,参保人员到定点医院看病,到定点药店买药,只要符合‘越惠保’的报销条件,系统会自动把报销的费用打到卡上。”傅金龙说。

作为浙江省商业补充医疗保险项目的特色案例,自今年5月31日上线以来,“嘉兴大病无忧”项目在保障和改善民生的过程中获得了好口碑。截至7月31日,“嘉兴大病无忧”累计参保人数达到2682725人,参保率达64.6%。据了解,“嘉兴大病无忧”年保费100元/人,老少同价,重点保障因患重病、大病、特病带来的高额医疗负担,可获得最高200万元的保障。同时,该产品还设置了6项健康增值服务,为患者提供较为全面的咨询、检测和健康服务。据嘉兴银保监分局财产保险监管科科长滕海兵介绍,“嘉兴大病无忧”作为嘉兴唯一政府指导的商业补充医疗保险,具有“政府指导更放心、医保个帐轻松缴、老少同价保障好、有病没病都能保、一人可为全家保、直接理赔不用跑”的特点。

2020年12月,“惠衢保”便作为衢州市市民专属的普惠型商业补充医疗保险上线,并以100元/年的价格,为衢州市基本医疗参保人提供最高150万元的补充医疗保险保障。不设置投保年龄、健康状况、既往病史、职业类型等前置条件,保费与个人疾病风险脱钩,真正体现了“惠民”属性。也就是说,不论生病与否,也不论年纪大小,只要参加了衢州本地基本医保,就可以投保“惠衢保”。相关数据显示,“惠衢保”2021年全市投保人数达169.19万人,投保率73%,截至10月20日,“惠衢保”享受待遇人数3.02万人,结算报销款8737.3万元,赔付率51.6%。值得一提的是,“惠衢保”的赔付率和惠及面占比均位居浙江省内地市同类产品第一。

政府支持

是“惠民保”项目成功关键

商业补充医疗保险是一项惠民工作,如何高效整合多方资源、把好事办好,政府部门的角色尤为关键。在“越惠保”推进工作中,绍兴市医保部门与银保监、财政、税务等部门协同合作,充分发挥推动、引导、支持、监管等作用。与此同时,绍兴市委市政府将“越惠保”工作纳入对下属区、县(市)党委政府年度目标责任制考核并逐级落实,形成市、县、乡、村四级联动、合力推进的良好局面。这种“一杆子到底”的组织发动工作,有力推动了“越惠保”的参保率提升。

围绕“嘉兴大病无忧”项目,嘉兴市医保局、财政局、农业农村局、税务局及嘉兴银保监分局联合出台了《嘉兴市促进商业补充医疗保险发展 进一步完善多层次医疗保障体系实施方案》(嘉医保[2021]12号),为项目的顺利实施提供了政策依据。“领导重视是关健,政府强力推动是‘嘉兴大病无忧’目标达成的决定性因素。”太保寿险嘉兴中心支公司党委书记李爱良介绍,针对“嘉兴大病无忧”,目前嘉兴市各级政府已建立相关领导在内的微信群,每日通过“大病无忧”日报表进行督导。

“嘉兴大病无忧”服务专窗。共保体供图

同样,“惠衢保”在商业化运作过程中,也是由政府部门对产品理念定好位,并借助衢州党建统领基层治理和数字化改革的优势提高产品的知晓度和公信力。市场和政府协同推进、相互赋能是“惠衢保”成功的关键。

据了解,衢州在构建规范的内外协同机制外,还构建了“医保+银保监+共保体”三位一体管理机制,出台了《衢州市商业补充医疗保险“惠衢保”承保共保体内部协调工作机制(暂行)》,共保体内部建立定期会商机制,对参保和赔付、基金运行情况进行定期披露通报,资金归集实行专款专户和收支两条线,确保业务、财务、数据“三账统一”。此外,衢州市银保监部门负责该市保险市场行为规范,医保部门负责监督承保公司的运营行为。通过内外双重监督,确保“惠衢保”资金管理安全、保障责任到位、宣传推广规范。

产品优化升级

助推“惠民保”可持续稳健发展

今年10月,浙江省医疗保障局、浙江银保监局联合下发《关于进一步推进商业补充医疗保险促进共同富裕示范区建设的通知》(以下简称《通知》),要求“惠民保”实际资金赔付要达到协议赔付率90%以上。《通知》还指出,要把商业补充医疗保险作为共同富裕示范区建设重大改革项目加以推进,浙江省医保局要把商业补充医疗保险列入明年工作的考核内容,加强对各市工作的督促指导。

根据《通知》,商业保险承办公司要在2021年10月底之前做到溯前赔付应赔尽赔,提高商业补充医疗保险的美誉度。《通知》发出后,浙江多地陆续开启了“惠民保”产品的优化升级以及第二年的投保工作。

10月25日,衢州市召开了全市医保推进共同富裕示范区建设暨“惠衢保”2022年工作部署会和发布会。会议指出,“浙里医保·惠衢保”2022年度产品方案呈现五大特点:保障责任更简明、起付线标准更低、连续参保待遇更高、联网刷卡报销范围更广、联名卡参保更优惠。会议强调,在参保率、赔付率、惠及率、保障率等关键“四率”上的要求进一步明确提升。

“惠衢保”2022年产品新闻发布会。衢州市医保局供图

11月1日,“浙里医保·越惠保2022”参保缴费渠道正式开通,截止时间为2021年12月31日,缴费标准仍为每人每年100元,最高保额仍为150万元,投保继续坚持“零门槛”,不设置年龄、既往病史、健康状况、疾病风险和职业类型等前置条件。此外,2022年的参保内容中增加了鼓励连续参保和新生儿中途参保政策,对连续参保与新参保人员,将实施“连缴多得”的差别化保障待遇政策。“我们将紧紧围绕高质量发展建设共同富裕示范区要求,持续深化医疗保障制度改革,探索输出可复制、可推广的商业补充医疗保险‘绍兴模式’,在进一步优化参保人群结构、增强保障能力、提升服务水平等方面下足功夫。”太保寿险绍兴中心支公司副总经理蒋华永介绍,“越惠保”2022年产品总体上坚持“低门槛”“高保障”“优服务”三项原则。

在“越惠保”窗口咨询的市民。新万博体育app官网_官方网站 方彭依梦摄

此外,针对“嘉兴大病无忧”项目的下一步推进,嘉兴市将着重做好理赔服务等工作,召开“嘉兴大病无忧”业务研讨会,进一步疏理业务操作流程,完善职责分工,为下一年度“嘉兴大病无忧”缴费参保工作提前作好准备,让下一年度的缴费参保工作更加优质、顺畅。“承办‘嘉兴大病无忧’的5家商业保险公司都是通过公开招标的方式选定的,5家商保公司都是嘉兴服务能力强、经营信誉好的公司,这也为‘嘉兴大病无忧’未来的可持续发展奠定了基础。”滕海兵说。

随着社会经济水平的提升和百姓健康观念的强化,老百姓已逐步建立起“以保险防范化解风险”的理念。有关负责人表示,“惠民保”一经推出便得到了广大参保群众的关注,同时在政府的全力推动下,有效激发了群众的参保热情。同时,浙江多地推进“惠民保”工作,既是构建多层次医疗保障体系、满足人民群众多元化医疗保障需求的重要组成部分,也是解决因病致贫因病返贫问题、推进共同富裕示范区市域范例建设的重大举措。

(责编:方彭依梦、康梦琦)

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